□王婉鶯

Oscar Health（以下簡稱“Oscar”）成立于2012年，是美國首批以“互聯網”線上經營切入健康險市場的創新公司，主要經營個人與家庭健康險。公司通過推動數字化銷售轉型、強化數字化產品創新、完善數字化會員經營、構建數字化支付系統、建設數字化平臺設施，實現連續多年高速增長。

推動數字化銷售轉型，實現精準服務

(相關資料圖)

Oscar針對傳統健康險銷售依賴代理渠道，客戶體驗單一、留存率低等問題，通過數字化銷售重塑客戶接觸點。

線上直投與“顧問輔助”并行。客戶可在公司App內完成選品、核保、支付與賬戶激活，縮短路徑、降低獲客成本。利用數字技術進行客戶畫像，實現個性化推薦與分層報價。將差異化配置前置到投保環節，提高轉化與留存。通過投保數據與醫療數據的閉環沉淀，Oscar顯著降低銷售摩擦成本，提升轉化率和用戶黏性。

強化數字化產品創新，將保險變為具體健康服務

Oscar的產品創新強調將保險權益與數字化服務強綁定，從“賣保險”轉向“定制健康方案”，有效改善客戶體驗與留存率。推出“在線家庭醫生”（Virtual Primary Care plans）計劃。Oscar提供0元遠程問診、24/7全天候線上問診服務、處方復診及常見檢驗封頂價，降低就醫門檻和邊際成本，提升醫療服務使用率與健康險的“可感知價值”。制定專項疾病方案，深度嵌入慢病管理。以“產品即服務”方式把復雜條款打包為服務套餐。用戶可在App一鍵完成預約、續方、支付與跟蹤，顯著提升服務體驗與留存率。Oscar通過數字化產品設計，將健康險從風險轉移升級為健康賦能，破解傳統健康險“購買時感知強、使用時價值弱”的悖論。

完善數字化會員經營，將理賠關系轉為健康陪伴

Oscar以高頻、低摩擦的數字化平臺為抓手打造會員服務體系。以App為核心，增強用戶交互。形成月活超40%、留存率90%的活躍平臺，傳遞個性化提醒如隨訪、體檢、用藥續方等。同時考慮到部分用戶對下載應用持猶豫態度，Oscar提供短信/郵件推送“小程序”界面，降低應用下載門檻，覆蓋“輕度用戶”。打造“智能健康管家”（Campaign Builder），提升客戶的治療依從性。根據風險畫像自動推送干預提醒，如通過短信、電話或App推送，提醒糖尿病患者按時復查或服藥等。糖尿病患者隨訪率提升11%-13%，急診室就診率下降逾13%。配套Rosco客戶管理系統，推動“從告知到就診”的關鍵一公里。Oscar整合多源數據并通過智能任務管理（RTM/OTM）實現精準互動，打通“從提醒到就診”的閉環。此模式使Oscar由“保險交易”轉向“健康陪伴”，會員凈推薦值達66，遠高于行業均值36。通過持續交互，公司幫助會員養成長期健康行為，降低醫療利用率并顯著增強客戶忠誠度。

構建數字化支付系統，優化理賠流程

支付與理賠是健康險的核心痛點。Oscar通過自研支付系統打通理賠、費用預測和風險管理，實現流程自動化與透明化。前移費用決策，支付系統通過綜合合同價格、歷史賠付等要素，在就醫前提供高精度費用估算，誤差控制在10%或25美元以內，降低賬單焦慮并引導合理診療。前移風險識別，通過與電子健康記錄和FHIR對接，從電子病歷中提取慢病風險、藥物相互作用等信息，提前分層干預，減少無效支出并提高干預精準度。自動化理賠裁決，通過自研數字化支付系統，支持復雜保單設計，縮短支付周期。在行業仍普遍依賴人工處理的情況下，公司實現“事前費用預測—事中健康干預—事后快速理賠”閉環，有效提升用戶體驗與控費能力。

建設數字化平臺設施，延伸險企業務邊界

Oscar不僅在產品和服務層面進行數字化，還通過“拆解戰略”，逐步轉型為健康生態的數字化基礎設施平臺。拆解保費獲取方式，公司幫助醫療系統設計并運營會員健康計劃，將客群納入醫療品牌體系后再接入保險支持，強化導入能力并提升黏性。重構醫療授權流程，針對地方醫保支付方依賴繁瑣理賠系統的問題，Oscar以輕量化授權平臺簡化流程、優化成本分攤，并通過數據回流實現閉環，提升運營靈活性。全面開放技術平臺，公司將支付系統、理賠引擎和“智能健康管家”等功能打包為應用程序接口和“+Oscar”平臺，向醫療機構和險企輸出，成為健康險生態的數字化基礎設施平臺。這使Oscar業務從傳統的保險保障，向“健康產業效率服務”平臺延伸，形成“保險”與“技術/基礎設施”雙輪驅動的發展模式。

（作者單位：中國人壽保險（集團）公司博士后科研工作站）

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